O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista, editada e atualizada periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, do que os planos de saúde regulados pela Lei 9.656/98 são obrigados a cobrir. Durante anos, a disputa central do setor foi se essa lista seria taxativa (só se cobre o que está nela) ou exemplificativa (ela é o piso, não o teto). A Lei 14.454/2022 encerrou a fase mais aguda dessa controvérsia alterando a Lei 9.656/98: o rol passa a ser a referência básica, e o tratamento não listado deve ser coberto quando exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou quando haja recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias de renome.
Repare no que a lei fez: transformou uma questão de lista em uma questão de prova.
Por que importa no processo
Porque, desde então, o caso não se ganha apontando que o procedimento “não está no rol” nem alegando genericamente que “o rol é exemplificativo”. O que decide é a demonstração técnica das hipóteses legais: existe evidência de eficácia para aquela indicação? De que qualidade? Há plano terapêutico estruturado para o caso concreto? Há recomendação de agência de avaliação de tecnologias?
Responder a isso é trabalho médico-pericial: localizar e classificar a evidência, verificar se ela alcança o perfil do paciente (a evidência de um fármaco em primeira linha não autoriza qualquer uso), desenhar o plano terapêutico com objetivos e critérios de reavaliação, e escrever o conjunto de forma que o juízo consiga conferir. O mesmo método serve à operadora que contesta: cobertura além do rol sem evidência demonstrada também é tese que precisa ser enfrentada tecnicamente, não com formulário de negativa.
O erro frequente
Continuar litigando como antes de 2022. De um lado, petições que tratam o rol como barreira absoluta e param na negativa administrativa; de outro, pedidos que juntam a prescrição e uma citação solta da Lei 14.454/2022, como se a menção à norma dispensasse a prova que ela exige. A lei deslocou o debate para o terreno da evidência, e quem chega a esse terreno sem documento técnico à altura, de qualquer lado, chega desarmado ao único confronto que importa.